Lublin, dnia ……..……………………….
....................................................................
imię i nazwisko

......................................................................................................
jednostka organizacyjna

....................................................................
telefon, e-mail

OŚWIADCZENIE
autora publikacji dotyczące afiliacji
(w przypadku braku lub więcej niż jednej afiliacji w publikacji)

Oświadczam, że publikacja: ......................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
tytuł artykułu

autorstwa:

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
imię i nazwisko autora(ów)

zamieszczona w czasopiśmie:  Polish Journal of Public Health, 
Year ...................., Volume ...................., Number ...................., Pages ...............-...............,
stanowi część dorobku naukowego Katedry / Kliniki / Zakładu 

...................................................................................................................................................................
nazwa jednostki organizacyjnej

Wydziału: ..................................................................................................................................................

Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

	............................................. 	.............................................
	data 	podpis