Characteristics of adverse events recorded in various hospital wards: a case study of a level II referral specialist hospital
PDF

Keywords

adverse events
incidence
hospitalisation

Abstract

CHARACTERISTICS OF ADVERSE EVENTS RECORDED IN VARIOUS HOSPITAL WARDS: A CASE STUDY OF A LEVEL II REFERRAL SPECIALIST HOSPITAL

Aim. The aim of the study was to assess the incidence of selected adverse events and their characteristics in hospital wards with varying specialties at a Level II referral hospital in Kraków.

Material and methods. The research was conducted at the Józef Dietl Specialist Hospital in Kraków on a group of 1272 patients who experienced an adverse event between 2013 and 2020. In order to answer the research questions, a retrospective analysis of the available medical records was performed in 2022 and statistical analyses were performed using the IBM SPSS Statistics package version 29.

Results. The most frequent adverse events included falls, pressure sores and patient absconding. There were no statistically signifi cant diff erences in the age of patients experiencing adverse events. Women were more likely to experience falls without injury and the formation of pressure sores, while men were more likely to abscond from hospital. Higher BMI was observed in patients experiencing falls without injury.

Conclusions. The risk of falls, both with and without injury, is a serious problem in hospitals. Although less common than falls, pressure sores are associated with longer hospitalisation and more frequently affect women. Seasonality and time of the day affect the type and frequency of adverse events. Differences between wards may indicate specific challenges related to the nature of patients.

PDF

References

1. Kwiatkowska M. Zdarzenia niepożądane w lecznictwie szpitalnym i podstawowej opiece zdrowotnej. Warszawa: PZWL; 2020, s. 9-11.

2. Witczak I, Rypicz Ł. Kultura bezpieczeństwa w opiece zdrowotnej, [w:] Witczak I. Rypicz Ł. (red.). Bezpieczeństwo pacjentów i personelu medycznego. Uwarunkowania ergonomiczne. Wrocław: Wydawnictwo Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu; 2020, s. 11-22.

3. Hanto DW. Patient safety begins with me. Annals of Surgery. 2014; 260(6): 971-972.

4. Sowińska I, Noppenberg M, Bodys-Cupak I. Zdarzenia niepożądane w opiece zdrowotnej, [w:] Noppenberg M, Bodys-Cupak I, Kózka M (red.). Bezpieczeństwo pacjenta w opiece zdrowotnej. Warszawa: PZWL; 2022, s. 93-102.

5. Serwis Rzeczpospolitej Polskiej, Rejestracja zdarzeń niepożądanych przez Rzecznika Praw Pacjenta. Data dostępu: 7.07.2023 r. Dostępne pod adresem: https://www.gov.pl/web/rpp/zdarzenia-niepozadane-rzecznik-praw-pacjenta-rejestruje-zgloszenia-od-pacjentow

6. Zestaw standardów akredytacyjnych 2009. Wsparcie procesu akredytacji. Data dostępu: 7.07.2023 r. Dostępne pod adresem: https://www.cmj.org.pl/akredytacja/standardy.php

7. Światowe szczyty ministerialne w sprawie bezpieczeństwa pacjentów. Data dostępu: 6.07.2023 r. Dostępne pod adresem: https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/policy/global-ministerial-summits-on-patient-safety.

8. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. The State of Patient Safety and Quality in Australian Hospitals. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Sydney; 2019.

9. Jadczak M, Zdun A, Witt P. Zalecenia grupy roboczej do spraw praktyki w pielęgniarstwie anestezjologicznym i intensywnej opieki PTPAiIO w sprawie rejestru i analizy zdarzeń niepożądanych. Data dostępu: 5.06.2024 r. Dostępne pod adresem: https://evereth.pl/project/zalecenie-grupy-roboczej-do-spraw-praktyki-w pielegniarstwie-anestezjologicznym-i-intensywnej-opieki-ptpaiio-w-sprawie-rejestru-i-analizy-zdarzen-niepozadanych/.

10. Khalilzadeh O, O Baerlocher M, Shyn PB, et al. Proposal of a New Adverse Event Classification by the Society of Interventional Radiology Standards of Practice Committee. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2017; 28: 1432-1437.

11. Rypicz Ł, Rosińczuk J, Witczak I. Ergonomia w pracy pielęgniarek jako najwyższa forma minimalizowania ryzyka występowania zdarzeń niepożądanych w szpitalu. Współczesne Pielęgniarstwo i Ochrona Zdrowia. 2018, 7(3): 66-70.

12. Cira G, Mikos M. Zdarzenia niepożądane w ratownictwie medycznym. Państwo i Społeczeństwo. 2017; 4: 55-68.

13. Sowińska I, Noppenberg M, Gniadek A. Selected risk factors for adverse events in hospitalised patients in healthcare facilities. Nursing Problems. 2024; 32(1): 1-6.

14. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami (Dz.U. 2012, poz. 1545).

15. Malinowska-Lipień I, Brzyski P, Gabryś T, et al. Cultural adaptation of the Safety Attitudes Questionnaire – Short Form (SAQ-SF) in Poland. PlosOne. 2021: February 5: 1-15.

16. Zanetti A, Moreno Dias B, Bernardes A, et al. Incidence and preventability of adverse events in adult patients admitted to a Brazilian teaching hospital. Plos One. 2021; 16(4): 1-16.

17. Sousa P, Sousa A, Serranheira F, et al. Estimating the incidence of adverse events in Portuguese hospitals: a contribution to improving quality and patient safety. BMC Health Services Research. 2014; 14: 311.

18. Rafter N, Hickey A, Conroy RM, et al. The Irish National Adverse Events Study (INAES): the frequency and nature of adverse events in Irish hospitals – a retrospective record review study. BMJ Quality and Safety. 2017; 26: 111-119.

19. De Lima Júnior AJ, Barboza Zanetti AC, Moreno Dias B, et al. Occurrence and preventability of adverse events in hospitals: a retrospective study. Incidencia y evitabilidad de acontecimientos adversos en hospitales: un estudio retrospective. Rev. Bras. Enferm. 2023; 76(3): 1-9.

20. Agency for Healthcare Research and Quality. Falls. PSNet 2019. (https://psnet.ahrq.gov/primer/falls, accessed 11 September 2023).

21. Grochans E, Kardela B, Starczewska M, et al. Analiza upadków pacjentów hospitalizowanych na oddziale geriatrycznym. Hygeia Public Health. 2012; 47(3): 360-364.

22. Moore Z, Avsar P, Conaty L, et al. The prevalence of pressure ulcers in Europe, what does the European data tell us: a systematic review. Journal of Wound Care. 2019; 28(11): 710-719.

23. Afzali Borojeny L, Albatineh AN, Hasanpour Dehkordi A, et al. The Incidence of Pressure Ulcers and its Associations in Different Wards of the Hospital: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Preventive Medicine. 2020; 11: 171.

24. Dusińska P, Bonior J. Wybrane czynniki ryzyka i prewencja upadków osób starszych. Sztuka Leczenia. 2019; 2: 33-38.

25. Sommella L, De Waure Ch, Ferriero AM, et al. The incidence of adverse events in an Italian acute care hospital: findings of a two-stage method in a retrospective cohort study. BMC Health Services Research. 2014; 14: 358.

26. Mazur K, Otremba I, Bieniek J, et al. Upadki chorych hospitalizowanych na oddziale geriatrycznym. Annales Academiae Medicae Silesiensis. 2014; 68(4): 218-225.

27. Mazur K, Pisany-Syska A. Czynniki ryzyka upadków chorych hospitalizowanych na oddziale geriatrycznym. Pielęgniarstwo Polskie. 2017; 2(64): 260-267.

28. Kamińska M, Bartnicka K, Grochans E, et al. Ocena przyczyn, okoliczności i konsekwencji wypadków pacjentów przebywających w środowisku szpitalnym. Gerontologia Polska. 2019; 27: 201-207.

Creative Commons License

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Copyright (c) 2024 Authors