Słowa kluczowe
częstość występowania
hospitalizacja
Abstrakt
CHARAKTERYSTYKA ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH ZAREJESTROWANYCH W RÓŻNORODNYCH ODDZIAŁACH SZPITALNYCH NA PRZYKŁADZIE SZPITALA SPECJALISTYCZNEGO II STOPNIA REFERENCYJNOŚCI
Cel pracy. Celem pracy była ocena częstości występowania wybranych zdarzeń niepożądanych i ich charakterystyka w oddziałach szpitalnych o różnej specyfi ce w jednym z krakowskich szpitali o II stopniu referencyjności.
Materiał i metody. Badanie przeprowadzono w Szpitalu Specjalistycznym im. Józefa Dietla w Krakowie w grupie 1272 pacjentów, u których w latach 2013-2020 odnotowano wystąpienie zdarzenia niepożądanego. W celu odpowiedzi na pytania badawcze dokonano w 2022 roku retrospektywnej analizy dokumentacji medycznej i wykonano analizy statystyczne przy użyciu pakietu IBM SPSS Statistics w wersji 29.
Wyniki. Najczęściej występującymi zdarzeniami niepożądanymi były upadki, odleżyny oraz oddalenia się pacjenta. Nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic w wieku pacjentów doświadczających zdarzeń niepożądanych. Kobiety częściej doświadczały upadków bez urazu i powstawania odleżyn natomiast mężczyźni częściej oddalali się ze szpitala. Wyższe BMI obserwowano u pacjentów doświadczających upadków bez urazu. Pacjenci, którzy oddalili się ze szpitala, przyjmowali mniej leków niż ci z innymi zdarzeniami niepożądanymi. Pora wystąpienia zdarzenia niepożądanego była związana z jego rodzajem.
Wnioski. Ryzyko upadków, zarówno z urazem, jak i bez, jest poważnym problemem w szpitalach. Odleżyny, choć rzadziej występujące niż upadki wiążą się z dłuższym czasem hospitalizacji i częściej dotyczą kobiet. Sezonowość i pora dnia mają wpływ na rodzaj i częstotliwość zdarzeń. Różnice między oddziałami mogą wskazywać na specyfi czne wyzwania związane z charakterem pacjentów i opieką w poszczególnych jednostkach.
Bibliografia
1. Kwiatkowska M. Zdarzenia niepożądane w lecznictwie szpitalnym i podstawowej opiece zdrowotnej. Warszawa: PZWL; 2020, s. 9-11.
2. Witczak I, Rypicz Ł. Kultura bezpieczeństwa w opiece zdrowotnej, [w:] Witczak I. Rypicz Ł. (red.). Bezpieczeństwo pacjentów i personelu medycznego. Uwarunkowania ergonomiczne. Wrocław: Wydawnictwo Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu; 2020, s. 11-22.
3. Hanto DW. Patient safety begins with me. Annals of Surgery. 2014; 260(6): 971-972.
4. Sowińska I, Noppenberg M, Bodys-Cupak I. Zdarzenia niepożądane w opiece zdrowotnej, [w:] Noppenberg M, Bodys-Cupak I, Kózka M (red.). Bezpieczeństwo pacjenta w opiece zdrowotnej. Warszawa: PZWL; 2022, s. 93-102.
5. Serwis Rzeczpospolitej Polskiej, Rejestracja zdarzeń niepożądanych przez Rzecznika Praw Pacjenta. Data dostępu: 7.07.2023 r. Dostępne pod adresem: https://www.gov.pl/web/rpp/zdarzenia-niepozadane-rzecznik-praw-pacjenta-rejestruje-zgloszenia-od-pacjentow
6. Zestaw standardów akredytacyjnych 2009. Wsparcie procesu akredytacji. Data dostępu: 7.07.2023 r. Dostępne pod adresem: https://www.cmj.org.pl/akredytacja/standardy.php
7. Światowe szczyty ministerialne w sprawie bezpieczeństwa pacjentów. Data dostępu: 6.07.2023 r. Dostępne pod adresem: https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/policy/global-ministerial-summits-on-patient-safety.
8. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. The State of Patient Safety and Quality in Australian Hospitals. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Sydney; 2019.
9. Jadczak M, Zdun A, Witt P. Zalecenia grupy roboczej do spraw praktyki w pielęgniarstwie anestezjologicznym i intensywnej opieki PTPAiIO w sprawie rejestru i analizy zdarzeń niepożądanych. Data dostępu: 5.06.2024 r. Dostępne pod adresem: https://evereth.pl/project/zalecenie-grupy-roboczej-do-spraw-praktyki-w pielegniarstwie-anestezjologicznym-i-intensywnej-opieki-ptpaiio-w-sprawie-rejestru-i-analizy-zdarzen-niepozadanych/.
10. Khalilzadeh O, O Baerlocher M, Shyn PB, et al. Proposal of a New Adverse Event Classification by the Society of Interventional Radiology Standards of Practice Committee. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2017; 28: 1432-1437.
11. Rypicz Ł, Rosińczuk J, Witczak I. Ergonomia w pracy pielęgniarek jako najwyższa forma minimalizowania ryzyka występowania zdarzeń niepożądanych w szpitalu. Współczesne Pielęgniarstwo i Ochrona Zdrowia. 2018, 7(3): 66-70.
12. Cira G, Mikos M. Zdarzenia niepożądane w ratownictwie medycznym. Państwo i Społeczeństwo. 2017; 4: 55-68.
13. Sowińska I, Noppenberg M, Gniadek A. Selected risk factors for adverse events in hospitalised patients in healthcare facilities. Nursing Problems. 2024; 32(1): 1-6.
14. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami (Dz.U. 2012, poz. 1545).
15. Malinowska-Lipień I, Brzyski P, Gabryś T, et al. Cultural adaptation of the Safety Attitudes Questionnaire – Short Form (SAQ-SF) in Poland. PlosOne. 2021: February 5: 1-15.
16. Zanetti A, Moreno Dias B, Bernardes A, et al. Incidence and preventability of adverse events in adult patients admitted to a Brazilian teaching hospital. Plos One. 2021; 16(4): 1-16.
17. Sousa P, Sousa A, Serranheira F, et al. Estimating the incidence of adverse events in Portuguese hospitals: a contribution to improving quality and patient safety. BMC Health Services Research. 2014; 14: 311.
18. Rafter N, Hickey A, Conroy RM, et al. The Irish National Adverse Events Study (INAES): the frequency and nature of adverse events in Irish hospitals – a retrospective record review study. BMJ Quality and Safety. 2017; 26: 111-119.
19. De Lima Júnior AJ, Barboza Zanetti AC, Moreno Dias B, et al. Occurrence and preventability of adverse events in hospitals: a retrospective study. Incidencia y evitabilidad de acontecimientos adversos en hospitales: un estudio retrospective. Rev. Bras. Enferm. 2023; 76(3): 1-9.
20. Agency for Healthcare Research and Quality. Falls. PSNet 2019. (https://psnet.ahrq.gov/primer/falls, accessed 11 September 2023).
21. Grochans E, Kardela B, Starczewska M, et al. Analiza upadków pacjentów hospitalizowanych na oddziale geriatrycznym. Hygeia Public Health. 2012; 47(3): 360-364.
22. Moore Z, Avsar P, Conaty L, et al. The prevalence of pressure ulcers in Europe, what does the European data tell us: a systematic review. Journal of Wound Care. 2019; 28(11): 710-719.
23. Afzali Borojeny L, Albatineh AN, Hasanpour Dehkordi A, et al. The Incidence of Pressure Ulcers and its Associations in Different Wards of the Hospital: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Preventive Medicine. 2020; 11: 171.
24. Dusińska P, Bonior J. Wybrane czynniki ryzyka i prewencja upadków osób starszych. Sztuka Leczenia. 2019; 2: 33-38.
25. Sommella L, De Waure Ch, Ferriero AM, et al. The incidence of adverse events in an Italian acute care hospital: findings of a two-stage method in a retrospective cohort study. BMC Health Services Research. 2014; 14: 358.
26. Mazur K, Otremba I, Bieniek J, et al. Upadki chorych hospitalizowanych na oddziale geriatrycznym. Annales Academiae Medicae Silesiensis. 2014; 68(4): 218-225.
27. Mazur K, Pisany-Syska A. Czynniki ryzyka upadków chorych hospitalizowanych na oddziale geriatrycznym. Pielęgniarstwo Polskie. 2017; 2(64): 260-267.
28. Kamińska M, Bartnicka K, Grochans E, et al. Ocena przyczyn, okoliczności i konsekwencji wypadków pacjentów przebywających w środowisku szpitalnym. Gerontologia Polska. 2019; 27: 201-207.
Utwór dostępny jest na licencji Creative Commons Uznanie autorstwa – Użycie niekomercyjne – Bez utworów zależnych 4.0 Międzynarodowe.
Prawa autorskie (c) 2024 Autorzy