Słowa kluczowe
recepty
błędy w podawaniu leków
pielęgniarstwo
Abstrakt
BŁĘDY W PODAWANIU LEKÓW W WYBRANYCH CZESKICH SZPITALACH: BADANIE OBSERWACYJNE
Cel pracy. Celem badania była określenie występowania błędów w podawaniu leków w praktyce klinicznej.
Materiał i metody. Przeprowadzone badanie było bezpośrednim badaniem obserwacyjnym. Badanie obejmowało obserwację procesu podawania leków przez trzy lata w czterech szpitalach w Republice Czeskiej. W badaniu wykorzystano listę kontrolną STROBE.
Wyniki. Zaobserwowano i zarejestrowano łącznie 18 370 podań leków hospitalizowanym pacjentom, w tym poranne, południowe i wieczorne podania leków. Najczęstszym błędem w podaniu leku była zamiana przepisanego leku bez zgody lekarza, błędy te popełniały szczególnie pielęgniarki w wieku 35-44 lat (p < 0,001). Błędy obejmowały podanie leku o innej mocy niż przepisana (p < 0,001), podanie niewłaściwego leku (p < 0,001) i podanie innej dawki niż wskazana (p < 0,001). Do zamiany leków dochodziło najczęściej podczas porannego podawania leków (p < 0,001).
Wnioski. Najistotniejszym odkryciem tego badania było zamienianie leków na inne bez zgody lekarza. Stwierdzono, że błędy w podawaniu leków nie były rzadkością w praktyce klinicznej, a czynniki takie jak wiek pielęgniarki, ogólna długość praktyki klinicznej, wykształcenie i zakłócenia w miejscu pracy odgrywały w tym swoją rolę.
Bibliografia
1. WHO. 2023. Medication Without Harm – Global Patient Safety Challenge on Medication Safety. Geneva: World Health Organization; 2017.
2. WHO. Medication without harm. World Health Organization. 2017.
3. Eltaybani S, Mohamed N, Abdelwareth M. Nature of nursing errors and their contributing factors in intensive care units. Nurs. Crit. Care. 2019; 24(1): 47-54.
4. al Tehewy M, Fahim H, Gad NI, et al. Medication Administration Errors in a University Hospital. J. Patient Saf. 2016; 12(1): 34-39.
5. Billstein-Leber M, Carrillo CJD, Cassano AT, et al. ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals. Am. J. Health Syst. Pharm. 2018; 75(19): 1493-1517.
6. Tariq RA, Vashisht R, Sinha A, et al. Medication Dispensing Errors and Prevention. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
7. Hammoudi BM, Ismaile S, Abu Yahya O. Factors associated with medication administration errors and why nurses fail to report them. Scand. J. Caring Sci. 2018; 32(3): 1038-1046.
8. Brabcová I, et al. Use of FMEA analysis in nursing care risk management. Oncology. 2021; 15: 197-203.
9. Zyoud SH, Khaled SM, Kawasmi BM, et al. Knowledge about the administration and regulation of high alert medications among nurses in Palestine: a cross-sectional study. BMC Nurs. 2019; 18: 11.
10. Heczková J, Bulava A. Nurses’ knowledge of the medication management at intensive care units. Pielęgniarstwo XXI wieku. 2018; 17(1): 18-23.
11. Park J, Han AY. Medication safety education in nursing research: Text network analysis and topic modeling. Nurse Educ. Today. 2023; 121: 105674.
12. Zavada J, Dixon WG, Askling J. EULAR Study group on Longitudinal Observational Registers and Drug Studies. Launch of a checklist for reporting longitudinal observational drug studies in rheumatology: a EULAR extension of STROBE guidelines based on experience from biologics registries. Ann. Rheum. Dis. 2014; 73(3): 628.
13. World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2013; 310(20): 2191-2194.
14. Assunção-Costa L, de Sousa IC, Silva RKR, et al. Observational study on medication administration errors at a University Hospital in Brazil: incidence, nature and associated factors. J. Pharm Policy Pract. 2022; 15(1): 51.
15. Jessurun JG, Hunfeld NGM, van Dijk M, et al. Cost-effectiveness of central automated unit dose dispensing with barcode-assisted medication administration in a hospital setting. Res. Social Adm. Pharm. 2022b; 18(11): 3980-3987.
16. Brabcová I, et al. Reasons for medication administration errors, barriers to reporting them and the number of reported medication administration errors from the perspective of nurses: A cross-sectional survey. Nurse Educ. Pract. 2023; 70: 103642.
17. Mohanna Z, Kusljic S, Jarden R. Investigation of interventions to reduce nurses’ medication errors in adult intensive care units: A systematic review. Aust. Crit. Care. 2022; 35(4): 466-479.
18. Jessurun JG, Hunfeld NGM, de Roo M, et al. Prevalence and determinants of medication administration errors in clinical wards: A two-centre prospective observational study. J. Clin. Nurs. 2023; 32(1-2): 208-220.
19. Luokkamäki S, Härkänen M, Saano S, et al. Registered Nurses’ Experiences of Using a 3D Game in the Development of clinical Competency: A qualitative Study. J. Med. Edu. 2023; 22: e129060.
20. Sessions LC, Nemeth LS, Catchpole K, et al. Nurses’ perceptions of high-alert medication administration safety: A qualitative descriptive study. J. Adv. Nurs. 2019; 75(12): 3654-3667.
21. Bucknall T, Fossum M, Hutchinson AM, et al. Nurses’ decision-making, practices and perceptions of patient involvement in medication administration in an acute hospital setting. J. Adv. Nurs. 2019; 75(6): 1316-1327.
Utwór dostępny jest na licencji Creative Commons Uznanie autorstwa 4.0 Międzynarodowe.
Prawa autorskie (c) 2024 Autorzy